从丙球的溢用谈“免疫力”

对于川崎病、血小板减少性紫癜(ITP)乃至ABO溶血症,很多儿科大夫蛮喜欢用丙球的,有次跟一位儿科医生讨论病例,ta认为丙球靠的是提升免疫力的作用起效。这位年轻的医生很坚持自己想法,因为这是ta奉若神明的师傅说的:“丙球携带多种抗体可以提高免疫力”,况且ta还说了,自己特别查过百度。

只能说,现实里不少医生是没有分辨文献质量高低的能力的,或者一本教科书读十几年而不知更新。ta们靠师传、有限的进修和个人工作经验累积自己的医学观念,没读过世界医学史,也不知现代医学从何而起往何处去,每天埋头临床工作,再按时考试、晋升,加上生活压力,逐渐变得固步自封,甚至鄙视那些通过阅读获得更新知识的人。如果ta是「上级医生」的话,现实就很无力,幸好循证医学早已使医学教育走出学徒制的低洼,我们比过去拥有更开阔的视野,虽然坚持自己不一定能改变现实,但你至少可以不让现实改变自己。

 

回归主题,丙球通过提升免疫力起作用,真的这样吗?如果说病人要的只是结果,那么医生还应讲究过程、追究原因。

来看看Mayo Clinic这篇专门论述ITP的文章:(附图)

对血小板减少性紫癜(ITP)的治疗建议是:“取决于你的症状,你的血小板计数和你的年龄。如果你没有出血的迹象和你的血小板计数不太低,治疗ITP通常是没有必要的。更严重的病例可予药物治疗,或在紧急情况下选择手术治疗。”因为“儿童病毒感染后常发展为ITP,通常完全恢复,无需治疗”。少数ITP患者当“严重出血,或在术前需要快速升高血细胞计数的情况下”需要使用丙球,用药目的与治疗目标也是一致的:稳定血小板、避免因明显出血倾向导致的严重并发症,但“几周就没效了,副反应是头痛、恶心、发热”;这里使用丙球与提升免疫力无关。

川崎病是一种累及全身血管的系统性血管炎,以冠状动脉损害为常见危重并发症。在冠脉损害形成中,内皮细胞的激活,单核细胞/巨噬细胞、CD8+(细胞毒性)淋巴细胞和单克隆IgA浆细胞,均参与了冠状动脉炎的发生。本病使用丙球,是因为两个原团因:1、现有研究结发现冠脉损害与血浆IgG水平相关,而IgG峰度越高发生冠脉病变的可能性越小。2、血小板数值稳定不下降也能减轻严重冠脉损害风险。所以,丙球作为预防冠脉损害被建议在发病5-7天内单剂使用(最佳),且必需与阿司匹林联用;与提升免疫力无关。

ABO溶血又如何?母婴ABO血型不合导致新生儿出现"严重溶血"情况,不到百万分之六,属极低概率事件。如无黄疸或水肿胎儿,分娩史无反复流产、早产、胎死宫内史,无不正规输血史,国际上早已不提倡对O型女性孕期常规筛查抗A/B抗体滴度。理由:抗体水平高不代表一定溶血,滴度和溶血程度也不绝对平行。如果医生通过其他检查方法综合评价后不能诊断有胎儿宫内溶血症发生,就无需治疗;即使为了避免那百万分之六的重型ABO溶血,也是给母体用,目的也很明确:抑制母体抗血型抗体的产生,阻止母体抗体进入胎儿,封闭胎儿单核细胞上的Fc受体,阻止红细胞被破坏。用法:对于中、重度ABO致敏的孕妇静滴,1次/d,每次200~400mg/kg,4~5天为1个疗程,2~3周后重复1次;也与抵抗力无关。

免疫力正确说应该叫免疫系统,是机体抵抗外来侵袭,维护体内环境稳定性的“军队”。"免疫力提高"要针对"低下"的情形来说,但基于免疫系统的复杂性,目前比较明确的指标有淋巴细胞亚群分析(CD4+、CD8+的比例、CD4+细胞总数)主要用于判断细胞免疫,以及IgM、IgG、IgA、C3、C4等主要用于判断抗体免疫。往上还可以从血常规中看各种血细胞数值和比例作判断。如果从临床症状看,儿童免疫力是否低下你也可以从他一年里罹患呼吸道感染次数来判断(上呼吸道感染超过7次/年,或下呼吸道感染超过4次)。

药物的疗效、毒副作用应要充分权衡利弊再作选择,如果风险高,适应征就窄,仅用于效益明确高于风险的情况。丙球是血清蛋白制品,使用有一定风险,如发热、诱发各种超敏反应,及带来乙肝、丙肝、HIV等传染病风险。它携带的抗体带来的也是被动免疫作用,维持时间平均仅10天左右,并不能确切提高免疫力。另外婴幼儿期正是自体合成丙种球蛋白产生抗体之时,用外源性丙球会抑制自身抗体株生成。所以,为提升免疫力使用丙球并无明显益处。丙球虽然含有多种抗体,但同类抗体也不全是免疫协同作用,以IgG为例,里面还有分类,如1型和2a型是互相拮抗的。

基于风险与收益衡量,现代医学对丙球的适应征一直在缩窄,除一些可能危及生命的疾病如重型SLE、大面积烧伤、败血症等,其它情况已尽量不用。由于重型ABO溶血症发生率极低,轻型的无需治疗,黄疸指数超12就用光疗即可,已经足够了;基于此情况下用丙球,等于硬塞了一个无效益的风险。

综上,"免疫力"最佳的状态是与个体相适应的稳定状态,低下或亢进都不利健康。丙球携带多种抗体,理论上有增强免疫功能的作用,但因为作用时间短、效果有限,加上血制品难以避免的传染疾病风险,临床上并没有哪个免疫力低的疾病(如HIV、肿瘤术后放化疗)拿它来用于“提升”免疫力;准确说丙球应该是起“稳定”免疫力的作用,主要用于抑制过激免疫反应。

参考资料:

《风湿热、心内膜炎及川崎病委员会,美国心脏病学会及美国儿科学会川崎病的诊断、治疗及长期随访指南》

2010《新生儿黄疸诊疗原则的专家共识解读》

(本文转载自健康中国人网)

~~~欢迎转发~~~

!!!转载请联系我们获取授权!!!