王晨光|癌症筛查统计数据告诉我们什么?

据先前我们进行的一项关于癌症筛查的小调查结果,参与调查的人认为健康人有必要进行常规癌症筛查的为69%;认为早期发现癌症并进行早治疗,会延长患者生命的为96%。“癌症筛查—早发现—早治疗—延长生命”似乎已经成为“常识”。那么这个“常识”是否正确呢?科学猫头鹰邀请肿瘤学专家王晨光博士为大家解答。

文 | 王晨光

近几年来,有关癌症筛查的问题在医学界获得充分讨论,专业人员在认识上已经发生变化。总体而言,最近的趋势是建议减少常规筛查,而非相反。无论支持筛查有多少理由,最终目的是降低患者死于癌症的几率,延长患者的生命。减少那些不必要的常规癌症筛查,就是基于这一不断发展的科学认识:以早发现早治疗为直接目的的癌症筛查并不一定能降低癌症死亡率,反而有充分证据表明,某些筛查实际上弊大于利。减少常规筛查的建议对很多人来说是反直觉的,因此扭转这种“常识”就变得很困难。

对于一些常见的癌症类型,如宫颈癌、结直肠癌、肺癌和乳腺癌,临床试验表明,筛查可以挽救生命。然而,其临床收益却很可能被高估。比如50至59岁女性的乳房X线筛查,我们更多考虑的是一旦发现会怎样,而忽视了需要对超过1,300名女性进行筛查才可能挽救一条生命的事实。而且这个数字还未考虑筛查的潜在危害,例如假阳性结果会引起焦虑、不必要的和有创的随访筛查;或者是假阴性结果造成患者反而忽略了应该被注意的体征和症状。在等待筛查结果时,大多数民众的心理是复杂的:希望自己的检查结果是阴性,而筛查的目的却是为了发现阳性。出于这种心理,很少有假阳性的人对筛查结果置之不理,不但穷尽各种确诊性的检查,一次不行还要进行多次随访性检查。

是什么原因造成了有关癌症筛查的误区?用于筛查结果的统计分析是造成筛查好处被夸大的主要原因。癌症诊断后患者的生存时间(生存期)常用作筛查价值的评价指标。然而,由于存在多项数据分析偏差(bias),患者生存率并不能准确地用以评价筛查的临床价值。这点不仅民众不清楚,很多从事医疗工作甚至是癌症专业的医护人员也缺乏正确的认识。筛查机构或者关爱癌症患者的慈善团体也有意无意地误读生存期,久而久之,癌症筛查可以挽救生命就成了常识性认识。

有哪些筛查结果的数据分析会造成偏差?

1. 癌症筛查中的提前期偏倚

筛查发现的患癌时间,早于因症状而确诊的时间,这时就会产生提前期偏差,但早期的诊断并没有改变病程。比如,一组经历持续咳嗽和体重减轻的男性在67岁时被诊断出患有肺癌,在70岁时死于癌症,这组患者的五年生存率为0%。如果这些人进行筛查,在癌症早期即被发现,比如60岁,但他仍然在70岁时死亡,寿命是一样的,但计算生存率时,其五年生存率为100 %。这个例子解释了提前期时间偏差。

尽管如此,“筛查发现癌症可以延长生命”的论断对很多民众甚至医生的吸引力显然比事实更重要。尤其当医生言之凿凿地说:没有这些筛查和早诊断手段时,很多癌症患者检查出来就是晚期了,很少能活过5年。现在不同了,很多活10年也没问题。

2. 癌症筛查中的长度偏差和过度诊断

长度偏差指的是筛查更有可能查到那些生长缓慢、侵袭性较小的癌症,这样的肿瘤在筛查确诊到出现症状之间的时间比快速生长的肿瘤要长。长度偏差的一个后果是导致过度诊断。比如通过筛查发现的缓慢生长的癌症,在患者的一生中可能都不会造成伤害或需要治疗。但由于过度诊断,在较早阶段发现的癌症,对多数人来说,不寻求治疗几乎是不可能的。(猫头鹰按:据小调查显示,虽然有74%的人认为有些癌症发展缓慢,以至于一生中都不会带来健康问题,但绝大多数人仍然选择进行癌症筛查以发现它。)

设想一个场景:一项检测“非进展性”癌症的筛查测试导致2000人过度诊断。将2000名过度诊断的患者加入1000名患有“进行性”癌症的患者群体中,就导致人为地将五年生存率从40%提高到80%。五年生存率的明显增加其实是一种错觉,因为死亡人数完全相同。这就是过度诊断偏差。据研究结果推算,19%通过筛查检出的乳腺癌和20%-50%通过筛查检测到的前列腺癌被过度诊断。

由于以上偏差,了解一项癌症筛查是否可以减少癌症死亡的唯一可靠方法是通过随机试验,观察对照(常规护理)组和筛查组的癌症死亡率是否有差别。遗憾的是,使用这种分析方法,大多数癌症筛查变得没有了临床价值。

癌症科普,揭示真相最重要。对关注自身健康的人们来说,需要了解哪些癌症是可以预防的,哪些癌症是可以筛查的,而哪些筛查没有意义,甚至哪些早诊断也没有价值。

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