王晨光 | 两剂疫苗,怎样接种更有效?

文 | 王晨光(来源:为何鸭)

新冠疫情控制已经进入疫苗控制阶段,选择何种疫苗、如何科学有序地接种疫苗,成为公众关心的一个问题。

目前面世的大部分新冠疫苗,包括美国辉瑞和莫德纳的mRNA疫苗,中国已经上市的三款灭活疫苗,以及英国阿斯利康公司和俄罗斯的腺病毒疫苗,均采用两剂方案。而最近批准紧急使用的康希诺腺病毒疫苗和强生公司的腺病毒疫苗则是一剂方案。那么,不同类型疫苗间甚至同类疫苗间的不同接种方案是由什么决定的?采用两剂接种方案的疫苗,间隔多久接种会更有效?这些都属于严肃而重要的科学问题。

疫苗接种,可以“半途不废”

去年两款mRNA疫苗甫一面世,便引起单剂接种是否有效的讨论,自此争议不断。多位科学家和防疫官员呼吁改用一剂接种方案,理由是临床前研究和临床试验阶段的数据支持一剂疫苗方案。在新冠疫苗产能不足的时候,显然不预留第二剂的一剂方案将大大提高疫苗接种的人群覆盖面。

直到几日之前,这种争论依然存在。本月初,7名医生议员致信美国卫生与公众服务部(HHS)代理部长诺里斯·科克伦(Norris Cochran),敦促其修订两款mRNA疫苗的紧急使用授权,允许辉瑞和摩德纳疫苗单剂使用。

但该提议遭到美国FDA代理局长珍妮特·伍德考克(Janet Woodcock)的反对,反对的理由仅仅为两剂方案是由FDA批准的,必须执行。她还坚持认为“没有足够的证据表明单剂方案可以提供长期保护”。这种要求足见其官僚本性,难道“长期保护”是mRNA两剂方案获得FDA批准紧急上市使用的依据?目前又有谁能保证接种了两剂疫苗就一定能获得长期保护?

这些争议没有让问题的答案更清晰,反而为民众带来更多的困扰。

一款疫苗采用什么样的接种策略,有一定理论层面的解释,有同类疫苗的经验性参考,有临床前的研究数据支撑,更重要的是需要临床试验给出结论。但临床试验并不能决定哪种接种方案更有效或者足够有效。起决定作用的是疫苗的自身属性,包括疫苗的类型、疫苗的剂次、多剂方案中的时间间隔、疫苗的剂量、疫苗的接种途径。这些决定因素其实存在于疫苗最初的设计之中。

欧美上市的两款mRNA疫苗目前采用的两剂方案是对上述因素的结合。同时,临床试验数据也显示,在超过半数的受试者中,两款疫苗均在接种第一剂后大约两周即表现保护效果,随着时间拉长,效果更明显。

以色列民众接种第一剂疫苗后的实践数据进一步证实了这点。以色列北部地区一医疗机构的1800名医护人员中,91%的人在第一剂后21天检测到足够高的抗体,另有2%的人显示中等水平的抗体。这和之前的第一剂后14天超过50%获得足够免疫保护的数据一致,也和辉瑞公司给出的临床试验数据一致。近日辉瑞新冠疫苗在英国的实践数据也进一步证实了第一剂接种就可以得到高效保护。

况且,一剂方案的倡议和支持者并不是说简单取消第二剂,而是延缓接种第二剂。这也是在产能不足情况下让更多人得到接种的临时方案。

接种间隔,宜长不宜短

那么拉长目前FDA批准的第二剂和第一剂的间隔是否会让接种效果打折扣呢?FDA代理局长反驳一剂方案的主要理由便是无证据表明一剂方案让接种人获得长期保护。这句话表明了她对免疫领域的无知,其无知程度可与“左右胳膊同时打”的认识“媲美”。

包括历史经验在内的多方面证据表明,目前两款mRNA疫苗设置的是最短间隔时间,如果短于这个时间则效果达不到预期,但适当拉长间隔将会使获得的免疫保护更强和更长。

一款经过严格三期临床后上市的疫苗,其疗效和安全性已经得到确认。接种计划一般按照临床试验中确定的剂次间隔来操作,而临床试验中使用的间隔时间通常是依据科学和经验来设定的。“最短间隔时间”是指一个系列疫苗两剂之间的最短时间,这段时间被视为身体对第二剂疫苗有充分的免疫反应。而短于这个“最短间隔时间”、过早接种下一剂疫苗可能达不到预期保护效果。

但很多人的理解却是相反的,认为两剂方案的疫苗早点打第二剂没事,延误了会有问题。其实多剂方案的疫苗接种是不存在两剂之间的“最长间隔时间”概念的。除口服伤寒疫苗等极个别疫苗外,疫苗加强接种不会因为间隔时间比建议的时间长而使得加强无效。即使比建议的时间晚几周、几个月甚至几年,第二剂通常也会有效,因为身体对第一剂产生了“免疫记忆”。

比建议间隔时间长的真正问题不在于加强免疫是否有效,而在于第一剂能否给予足够的保护。

因此,疫苗两剂之间的最短间隔时间至关重要。如果接种时间太近,身体可能没有足够的时间响应并产生足够的免疫保护,疫苗的疗效也就无法完整表现。如果一款疫苗第二剂给出的是个时间段,如2-6个月接种第二剂,原则是取长不取短。

一剂方案不适合灭活疫苗

在新冠疫苗产能满足不了所有人需求的情况下,一剂方案得到很多人的支持,但一剂方案是否适合上市的所有疫苗?对这个问题的回答需要区分不同疫苗。归根结底,要看是否有足够证据支持一剂方案有效率满足防疫需求。

灭活疫苗用的是被杀死的病原做抗原,一次接种通常无法提供足够强和足够长的免疫保护。这是因为灭活疫苗刺激身体产生免疫反应的能力差,第一剂通常不能让身体产生保护性抗体或者只能产生很低水平的抗体。即使加强免疫后,主要的免疫保护也只是来自中和抗体为主的体液免疫,刺激产生细胞免疫的效果差。

鉴于此,灭活疫苗并不适合一剂接种方案,需要严格遵守临床试验确认有效的2剂或者多剂方案,而且两剂之间的时间间隔要足够长。因此,对于当前在国内接种疫苗的公众来说,假如你接种完第一剂之后两三周碰巧有事而不能按时去接种第二剂,千万不要提前接种,而应该选择延后接种。

mRNA疫苗和腺病毒载体疫苗表达的是“活蛋白”,mRNA疫苗的纳米脂质体以及mRNA和腺病毒(DNA)核酸成分都提供了“佐剂”效应,可有效刺激免疫系统的细胞免疫效应,和体液免疫双管齐下。接种人不仅可以获得有效的保护,而且这种保护效果更可能是长期的。

需要指出的是,对于明确免疫功能有问题的人群,应该维持两剂方案。

关于新冠疫苗的各种不靠谱说法不仅来自于没有相关知识背景的民众。前有国药高层的“左右胳膊一起打等于接受了两剂接种”,近有乔治·高的“低剂量、不同疫苗混合打效果最好”,再到此次FDA代理局长反对改变mRNA疫苗接种方案的建议。这些人的说法对于专业人员来讲是不可思议的,表明这些人没有基本医学科学的循证精神,完全属于技术官僚的做派。

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